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県外等(指定外医療機関)で定期予防接種を希望する場合

更新日:2017年4月1日

里帰り出産や病気等、やむを得ない事情により市が指定する医療機関以外で、久喜市に住民登録のある方が、定期予防接種を受ける場合は、事前に各地区の保健センターへご連絡ください。

事前に接種を希望する医療機関へ、下記の点についてご確認ください。

・事前に、「予防接種依頼書」の発行が必要です。
必要な場合、医療機関所在地の市区町村長宛て、医療機関宛てのどちらか確認してください。
・市区町村長宛ての依頼書を発行する場合、依頼書の送付先は当該市町村の担当課宛て、保護者宛てのどちらか確認してください。

償還払い制度

久喜市に住民登録のある方が有料で定期接種をされた場合、接種費用のうち久喜市の上限金額までの払戻しを行なう償還払い制度があります。

申請期限は、接種日から1年を経過する前日まで

手続きの手順

必要書類

(1)接種前に保健センターへご連絡のうえ、ア)予防接種依頼書交付申請書を、ご提出ください。

ア)提出後、1週間ほどで予防接種依頼書を発行いたします。なお償還払いの対象になる方は、久喜市が予防接種依頼書を発行した方のみとなります。

(2)予防接種依頼書を持ち、医療機関にて予防接種を受ける

医療機関へ予防接種費用の支払い
会計窓口にて予防接種費用を支払い、接種記録(接種済証・母子健康手帳の予防接種欄への記載・予診票控えなど)と領収書を忘れずにお受け取りください。

(3)保健センターへ必要書類を提出

持参するもの

・接種した医療機関が発行した領収書(接種に際し、負担した費用の額を確認することができる書類)
・接種記録(接種を受けたことを証する書類:接種済証・母子健康手帳の予防接種欄の写し・予診票控えなど)
・予防接種助成金交付申請書(必要事項記入の上)
・予防接種助成金交付請求書
ご相談窓口の保健センターへ上記のものをそろえて助成金の申請をしてください。

(4)予防接種費用の償還払い

市では、交付申請書等の内容を審査し、助成金を交付することが適当と認められた場合には、「予防接種助成金交付決定通知書」を郵送し、予防接種費用の全額又はその一部を口座に振込みます。
*申請をいただいてから振込みまでに1~2か月ほどかかります。ご了承ください。

問い合わせ

中央保健センター
電話0480-21-5354
FAX0480-21-5392
chuo-hokencenter@city.kuki.lg.jp

菖蒲保健センター
電話0480-85-7021
FAX0480-85-7886
shobu-hokencenter@city.kuki.lg.jp

栗橋保健センター
電話0480-52-5577
FAX0480-52-0123
kurihashi-hokencenter@city.kuki.lg.jp

鷲宮保健センター
電話0480-58-8521
FAX0480-59-2441
washinomiya-hokencenter@city.kuki.lg.jp

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このページに関するお問い合わせ

健康増進部 中央保健センター
〒346-0005 久喜市本町5丁目10番47号
電話:0480-21-5354 Eメール:chuo-hokencenter@city.kuki.lg.jp
メール送信フォームを利用する

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ファックス:0480-22-3319
開庁時間:8時30分から17時15分まで
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