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子宮頸がん予防(HPV)ワクチンを自費で接種した方への費用助成について

更新日:2024年4月1日

問合せ 地域保健課予防接種室

費用助成について

子宮頸がん予防ワクチン(以下「HPVワクチン」という。)の積極的勧奨を差し控えたことにより、定期接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性で、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンを自費で接種した方に対して、当該接種の費用を助成します。

対象者

平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性で、以下の1~5すべての要件を満たす方
1.令和4年4月1日時点で久喜市に住民登録があること
2.HPVワクチンの定期接種の対象年齢(小学6年生~高校1年生の年度)の内に、3回の接種を完了していないこと
3.HPVワクチンの定期接種の対象年齢を過ぎた後、令和4年3月31日までに、国内の医療機関において、任意接種を受けて実費を負担したこと
4.助成を受けようとする接種回数分について、令和4年4月1日以降開始された「キャッチアップ接種」を利用していないこと
5.本市以外の市区町村から、同種の費用助成を受けていないこと

申請期限

令和7年3月31日(月曜日)まで

助成対象経費等

1.平成26年4月1日から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関において任意接種を受けた「2価HPVワクチン(サーバリックス)」及び「4価HPVワクチン(ガーダシル)」の接種費用を助成します。
2.助成の対象となる任意接種の回数は、3回を上限とし、定期接種(キャッチアップを接種含む。)を受けているときは、その回数を減じた回数とします。
3.任意接種に直接かかわりのない費用(交通費、宿泊費、証明等に係る文書料、診察したにも関わらず接種に至らなかった場合の予診料等)は助成の対象外です。

助成金の額

接種費用の支払いが証明できる書類(領収書等)を提出できる方
接種日の属する期間 助成金額
平成26年4月1日から平成29年3月31日まで 16,394円
平成29年4月1日から令和元年9月30日まで 16,416円
令和元年10月1日から令和2年3月31日まで 16,720円
令和2年4月1日から令和4年3月31日まで 16,786円

上記の額と実際に医療機関に支払った額のいずれか低い額となります。

接種費用の支払額を証明できない方
接種日の属する期間 助成金額
平成26年4月1日から令和元年9月30日まで 16,200円
令和元年10月1日から令和4年3月31日まで 16,500円

上記の額(定額)となります。

なお、いずれの場合も、審査の結果、交付決定額を調整させていただくことがありますので、あらかじめご了承下さい。

提出書類

以下の書類をそろえて、郵送または窓口で申請してください。
  書類 詳細 備考
1 申請書兼請求書 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成金交付申請書兼請求書(様式第1号) 必須
2 接種記録が確認できる書類 以下の書類のいずれかを添付
・母子健康手帳の写し(出生届出済証明及びHPVワクチン接種記録のページ)
・予防接種済証の写し
・予診票の写し
・接種した人、接種日、HPVワクチンの種類がわかる領収書及び明細書、支払明細書※原本に限る
・ヒトパピローマウイルス感染症の任意接種に係る証明書(様式第2号)※医療機関が記入した原本に限る
必須
3 接種費用が確認できる書類 上記2の書類で金額がわからない場合、以下の書類のいずれかを添付
・領収書及び明細書、支払明細書※原本に限る
・ヒトパピローマウイルス感染症の任意接種に係る証明書(様式第2号)※医療機関が記入した原本に限る
省略可
4 接種を受けた方の氏名・住所・生年月日が確認できる書類 運転免許証の写し、健康保険証(両面)の写し、申請時の住所記載の住民票等 郵送申請時必須
窓口申請は提示
5 振込口座が確認できるもの 振込先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し 郵送申請時必須
窓口申請は提示

申請書等の様式

申請方法

申請先

窓口及び、郵送にて申請書類を受け付けております。

〇地域保健課 予防接種室
住所:〒346-0192 久喜市菖蒲町新堀38番地(菖蒲行政センター内)
電話:0480-85-1111
〇中央保健センター
住所:〒346-0005 久喜市本町5-10-47
電話:0480-21-5354
〇栗橋保健センター
住所:〒349-1192 久喜市間鎌251-1
電話:0480-52-5577

※書類の不足や不備があった場合は、予防接種室から連絡をすることがあります。また、内容によっては書類を返却することもありますので、記載内容や添付書類の確認をお願いします。

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このページに関するお問い合わせ

健康スポーツ部 地域保健課 予防接種室
〒346-0192 久喜市菖蒲町新堀38番地
電話:0480-85-1111 Eメール:vaccine@city.kuki.lg.jp
メール送信フォームを利用する

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