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国民健康保険に関する申請書等

更新日:2019年4月1日

血友病、人工透析が必要な慢性腎不全などの厚生労働省指定の特定疾病で長期にわたり高額な医療費がかかる場合に必要な、特定疾病療養受療証の交付を受ける際に使います。

被保険者が出産したときに、39万円(産科医療補償制度の対象となる出産の場合は42万円)を限度として世帯主に支給されます。妊娠12週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給されます。平成21年10月以後の出産は、原則として市と医療機関が直接払いを行いますので、この申請書の提出は必要ありません。ただし、直接払いを行っていない医療機関で出産された場合(海外での出産を含む)や、出産費用が限度額に達せず差額分を市に申請するときに、出産の領収書の写しを添付して提出してください。

被保険者が出産される際に、出産育児一時金の8割に相当する額を限度として出産費用の貸し付けを受ける際に使います。

保険証を持たずに治療を受けたときや、医師が必要と認めた治療用装具(コルセットなど)代、または、あんま・はり・きゅう・マッサージの施術を受けたときなど、審査・決定された額から自己負担分を除いた額を支給申請する際に使います。

被保険者が亡くなったときに、その葬祭を行った喪主に5万円が支給されます。亡くなった人と葬祭を行った喪主が、違う世帯の場合は、葬祭の領収書(又は会葬礼状)の写しも必要です。

非自発的失業者の国民健康保険税を軽減する為の申告書です。

国民健康保険擬制世帯主を変更するための申請書です。

送付先住所によって、必要書類が異なります。
(1)被保険者から親族等の方へ送る場合→受取人(送付先となる方)の方の本人確認書類の写し及び委任状
(2)被保険者から後見人の方へ送る場合→受取人(成年後見人等)の方の本人確認書類の写し及び登記事項証明書の写し
(3)被保険者から施設の方へ送る場合→申請を行った施設の方の本人確認書類の写し及び施設の入所証明書の写し
(4)被保険者自身が一時的に居住を移している場合(住民票上の住所ではなく、別住所へ送付を希望する方)→本人確認書類の写し及び送付先住所と被保険者本人の名前が記載されているもの。(公共料金の請求書・消印のある郵便物等)の写し
※本人確認書類とは公的機関が発行した顔写真付きの証明書のことです。(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)

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このページに関するお問い合わせ

市民部 国民健康保険課
〒346-8501 久喜市下早見85番地の3
電話:0480-22-1111 Eメール:kenkohoken@city.kuki.lg.jp
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