不妊検査を実施したご夫婦（事実婚含む）に対して、不妊検査費の一部を助成します。
ご不明な点は、こども家庭保健課にお問い合わせください。

次の全てに該当する方が対象です。

1. 申請時に法律上の婚姻をしている夫婦または事実婚関係にある男女
2. 夫婦ともに不妊検査を受けていること
3. 夫婦の一方または双方が久喜市に住民登録があること
4. 不妊検査開始時の女性の年齢が43歳未満
5. 他市町村で同様の助成を受けていないこと
6. 市税等を滞納していないこと

1. 医師が不妊症の診断のために必要と認める一連の検査（ただし、その他の助成金を受けている検査は対象となりません）
2. 夫婦ともに受けた検査で、いずれか早い方の検査開始の日から、1年以内に実施した検査
3. 医療保険適用・適用外を問いません.

　対象となる検査開始時の女性の年齢が
（1）35歳未満の場合・・・3万円を上限に助成（1,000円未満切り捨て）
（2）35歳以上43歳未満の場合・・・2万円を上限に助成（1,000円未満切り捨て）

1組の夫婦につき1回限り

検査が終了した日の年度末（3月31日）まで
2月1日～3月31日に検査を終了した場合に限り、翌年度5月31日まで

申請様式は、申請窓口で配布するほか、以下のPDFからダウンロードできます。

1.早期不妊検査費・不育症検査費助成金交付申請書（様式第1号）

2.早期不妊検査実施証明書（様式第2号）　夫婦2人分の実施証明が必要です。医療機関に作成を依頼してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3.早期不妊検査費・不育症検査費助成金交付請求書（様式第7号）

4.検査費領収書（原本）・明細書（コピー可）

5.振込を希望する金融機関口座（男性・女性いずれかの名義）の通帳等のコピー　※金融機関名・店名・預金の種類・口座番号・口座名義人のわかるもの

6.法律上婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類（戸籍謄本、婚姻届受理証明書等）又は事実婚関係に関する申立書(様式第4号)
※6.について、夫婦ともに久喜市に住民登録がある場合は省略できる場合があります。

※こども家庭保健課に来所して申請する場合は、印鑑をお持ちください。

「早期不妊検査費・不育症検査費助成金交付決定通知書」を郵送し、助成金はご指定の口座に振り込ませていただきます。

該当しない理由を記した「早期不妊検査費・不育症検査費助成金不交付決定通知書」を郵送いたします。

• 助成金支給申請された検査について、検査内容等で助成金支給の可否の判断に不明な点がある時は、検査内容等について医療機関に問い合わせをすることがありますので、ご了承ください。
• 虚偽その他不正の手段により助成金の支給を受けたことが判明した時は、当該助成金の返還をしていただきます。
• 本事業は、「埼玉県早期不妊検査費・不育症検査費助成事業実施要綱」に基づく助成事業です。制度の改正等で、内容に変更等が生じる場合があります。

●こども家庭保健課
　来所のほか、郵送による申請も可能です。
　　〒346-8501　久喜市下早見85-3　こども家庭保健課　母子保健係
　　TEL:0480-22-1111（代表）
　　FAX:0480-22-3319
●各行政センター　こども未来係
　申請書類の取り次ぎのみの対応となります。（書類の審査はこども家
　庭保健課で行います）

• 「不妊治療・不育症に関する県の相談窓口」埼玉県（外部サイト）
• 「久喜市不育症検査費助成事業」久喜市