（居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所・地域密着型サービス事業所・総合事業サービス事業所）付表・参考様式など
更新日：2024年6月4日
指定申請や変更等の届け出の際に必要な付表・参考様式等
指定申請や変更等の届け出の際に必要な書類です。
各サービスの指定に係る記載事項（付表）
居宅介護支援事業
介護予防支援事業
地域密着型サービス
介護予防・日常生活支援総合事業
久喜市介護予防・日常生活支援総合事業 第1号訪問事業の事業者指定に係る記載事項【付表1】（Word：20KB）
久喜市介護予防・日常生活支援総合事業 第1号通所事業の事業者指定に係る記載事項【付表2】（Word：22KB）
参考様式など
参考様式2 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要（Word：30KB）
参考様式3 関係法令を遵守する旨の誓約書（Word：32KB）
参考様式9 総合事業＿欠格事由に該当しない旨の誓約書（Word：34KB）
標準様式1-1 勤務表_夜間対応型訪問介護（Excel：177KB）
標準様式1-2 勤務表_認知症対応型通所介護（Excel：303KB）
標準様式1-3 勤務表_小規模多機能型居宅介護（Excel：218KB）
標準様式1-4 勤務表_認知症対応型共同生活介護（Excel：217KB）
標準様式1-5 勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（Excel：196KB）
標準様式1-6 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（Excel：320KB）
標準様式1-7 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（Excel：189KB）
標準様式1-8 勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（Excel：219KB）
標準様式1-9 勤務表_地域密着型通所介護（Excel：305KB）
標準様式1-10 勤務表_療養通所介護（Excel：290KB）
標準様式1-11 勤務表_居宅介護支援・介護予防支援（Excel：102KB）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel：11KB）
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel：10KB）
このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護保険課
〒346-8501 久喜市下早見85番地の3
電話：0480-22-1111 Eメール：kaigohoken@city.kuki.lg.jp
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