(居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所・地域密着型サービス事業所・総合事業サービス事業所)付表・参考様式など
更新日:2024年6月4日
指定申請や変更等の届け出の際に必要な付表・参考様式等
指定申請や変更等の届け出の際に必要な書類です。
各サービスの指定に係る記載事項(付表)
居宅介護支援事業
介護予防支援事業
地域密着型サービス
介護予防・日常生活支援総合事業
久喜市介護予防・日常生活支援総合事業 第1号訪問事業の事業者指定に係る記載事項【付表1】(Word:20KB)
久喜市介護予防・日常生活支援総合事業 第1号通所事業の事業者指定に係る記載事項【付表2】(Word:22KB)
参考様式など
参考様式2 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要(Word:30KB)
参考様式3 関係法令を遵守する旨の誓約書(Word:32KB)
参考様式9 総合事業_欠格事由に該当しない旨の誓約書(Word:34KB)
標準様式1-1 勤務表_夜間対応型訪問介護(Excel:177KB)
標準様式1-2 勤務表_認知症対応型通所介護(Excel:303KB)
標準様式1-3 勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excel:218KB)
標準様式1-4 勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excel:217KB)
標準様式1-5 勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(Excel:196KB)
標準様式1-6 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excel:320KB)
標準様式1-7 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excel:189KB)
標準様式1-8 勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excel:219KB)
標準様式1-9 勤務表_地域密着型通所介護(Excel:305KB)
標準様式1-10 勤務表_療養通所介護(Excel:290KB)
標準様式1-11 勤務表_居宅介護支援・介護予防支援(Excel:102KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel:11KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel:10KB)
このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護保険課
〒346-8501 久喜市下早見85番地の3
電話:0480-22-1111 Eメール:kaigohoken@city.kuki.lg.jp
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