（居宅介護支援事業所・地域密着型サービス事業所・総合事業サービス事業所）付表・参考様式など
更新日：2022年3月8日
指定申請や変更等の届け出の際に必要な付表・参考様式等
指定申請や変更等の届け出の際に必要な書類です。
各サービスの指定に係る記載事項（付表）
居宅介護支援事業
地域密着型サービス
（1）夜間対応型訪問介護
（2）認知症対応型通所介護
（3）小規模多機能型居宅介護
（4）認知症対応型共同生活介護
（5）地域密着型特定施設入居者生活介護
（6）定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（7）看護小規模多機能型居宅介護
（8）地域密着型通所介護
介護予防・日常生活支援総合事業
久喜市介護予防・日常生活支援総合事業 第1号訪問事業の事業者指定に係る記載事項【付表1】（Word：20KB）
久喜市介護予防・日常生活支援総合事業 第1号通所事業の事業者指定に係る記載事項【付表2】（Word：22KB）
参考様式など
参考様式9-2と参考様式30の誓約書は、令和3年4月1日から押印を不要としました。
参考様式1（居宅介護支援）勤務一覧（Excel：105KB）
参考様式1（夜間対応型訪問介護）勤務一覧（Excel：138KB）
参考様式1（認知症対応型通所介護）勤務一覧（Excel：122KB）
参考様式1（小規模多機能型居宅介護）勤務一覧（Excel：133KB）
参考様式1（認知症対応型共同生活介護）勤務一覧（Excel：132KB）
参考様式1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）勤務一覧（Excel：150KB）
参考様式1（看護小規模多機能型居宅介護）勤務一覧（Excel：130KB）
参考様式1（地域密着型通所介護）勤務一覧（Excel：126KB）
参考様式1（総合事業訪問型サービス）勤務一覧（Excel：116KB）
参考様式1（総合事業通所型サービス）勤務一覧（Excel：126KB）
参考様式6 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（Word：45KB）
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Word：28KB）
参考様式8 サービス提供実施単位一覧表（Word：34KB）
参考様式9（総合事業＿欠格事由に該当しない旨の誓約書）（Word：34KB）
参考様式9-2 欠格事由に該当しない旨の誓約書（Excel：20KB）
参考様式9-3 役員及び管理者の氏名等（Excel：33KB）
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel：21KB）
参考様式12 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要（Word：29KB）
参考様式30 関係法令を遵守する旨の誓約書（Word：32KB）
このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢者福祉課
〒346-8501 久喜市下早見85番地の3
電話：0480-22-1111 Eメール：koreifukushi@city.kuki.lg.jp
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