問い合わせ先：地域保健課　予防接種室

新型コロナワクチンの接種を受けたことを証明する「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」が必要な方からの交付申請を受け付けています。

国内における接種事実の証明としては、予防接種済証、接種記録書等が引続きご利用いただけます。

久喜市発行の接種券を利用して新型コロナウイルスワクチンの接種を受けた方

無料

1　申請書
　　申請書（PDF：93KB）
2　旅券（パスポート）の写し　※旅券番号が記載されているページ　【海外用のみ】
3　本人確認書類の写し　※返送先住所が記載されているもの
4　返信用封筒　※申請者が切手貼付、返送先住所を記載したもの
5　接種券の写し　※接種券番号または予約受付IDが記載されているもの
6　接種済証または接種記録書の写し
　　【見本】接種券及び接種済証（PDF：515KB）
　　【見本】（1・2回目用）接種券及び接種済証（PDF：202KB）
　　【見本】（1・2回目用）接種記録書（PDF：36KB）

【場合により必要な書類】
7　旧姓・別姓・別名が確認できる書類の写し　（旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合）
8　委任状及び代理人の本人確認書類　（代理人による申請の場合）
　　委任状（PDF：262KB）

【申請受付】　地域保健課予防接種室（郵送または窓口）

【交付方法】　郵送

※郵送先は、【〒346-0192 久喜市菖蒲町新堀38　菖蒲行政センター　地域保健課予防接種室】宛となります。
※申請受付から（必要な書類がすべて整ってから）10日程度で証明書を発送いたします。

〇ワクチン接種証明書について
　厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター
　電話番号：0120-700-624
　対応時間：午前9時～午後9時（土日祝日含む）

・ワクチン接種証明書について（厚生労働省HP）（外部サイト）