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介護保険

更新日:2022年7月21日

申請書の様式は、押印を不要としました。

以下の申請書のお問い合わせは、介護保険課保険料・給付係へ

介護保険被保険者証等再交付申請書

紛失等により喪失した介護保険被保険者証等の再交付を受ける際に使います。

住宅改修事前確認書

介護保険での住宅改修を行う前に工事内容等の事前確認を行う際に使います。

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

介護保険住宅改修費支給申請する際に使います。

住宅改修支給に係る受領委任払い申請書

介護保険住宅改修費支給(受領委任払い)申請する際に使います。

住宅改修が必要な理由書1

介護保険住宅改修費支給申請に必要な理由書の様式です。

住宅改修が必要な理由書2

介護保険住宅改修費支給申請に必要な理由書の様式です。

久喜市居宅介護サービス費等区分支給限度基準額上乗せ利用助成申請書

久喜市居宅介護サービス費等区分支給限度基準額上乗せ利用助成の支給申請書です。

負担限度額認定申請書

負担限度額認定をうけるための申請書です。

居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅介護サービス計画作成依頼をした事業所を届出の際に使います。

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給に係る受領委任申請書

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給の際に使います。

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給の際に使います。

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認について(確認依頼書)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認の際に使います。

院内の移動等の介助確認書

院内の移動等の介助を保険給付の対象とするときの確認書です。

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給の際に使います。

介護給付費明細書の取消(返戻)申立書

事業所へ支払いの完了した介護給付費の取消・返戻の際に使います。

訪問介護(生活援助中心型)が基準回数以上となるケアプランの届出について

訪問介護(生活援助中心型)が基準回数以上となるケアプランを作成または変更した際に使います。

介護保険料減免・徴収猶予申請書

介護保険料の減免や徴収徴収猶予を申請する際に使います。

市外地域密着サービス事業所の利用に係る理由書

地域密着型サービス事業所の市外利用を申請する際に使います。
本来、地域密着型サービスは、事業所のある市区町村民のみが利用できます。市町村間で同意が得られた場合に限って、例外的に市町村の区域を超えた利用を認めています。
当市では、被保険者ごとの個別の事情(※)に応じて利用を判断いたしますので、まずは介護保険課までご相談ください。

(※)個別の事情例
【利用が認められる例】
 ○他市町村にいる親族宅に一時的に滞在するため、他市町村の通所介護等を利用する必要がある。
 ○市内には利用したいサービスを提供している事業所がない、事業所はあるが空きがない。
 ○DVの恐れなどにより一時的に住民票をうつさずに居住する際、他市町村のGHに入居する必要がある。
【利用が認められない例】
 ×知人・友人が利用しているから。
 ×事業所の雰囲気が気に入ったから。

以下の申請書のお問い合わせは、介護保険課保険料・給付係へ

介護保険 要介護(更新)・要支援(更新)認定申請書兼変更申請書

介護保険の要介護認定を受ける時、または現在の介護度の変更申請する際に使います。

訪問調査連絡票

介護保険 要介護(更新)・要支援(更新)認定申請書兼変更申請書をt提出されるされる際に一緒に提出いただく書類です。

介護保険 要介護認定等申請取下申出書

要介護認定(更新)・要介護認定変更・要支援(更新)認定申請を取り下げる際に使います。

要介護認定等情報提供申出書

介護老人福祉施設等への入所申し込みの際、施設から介護認定調査票等の提出を求められた際に使います。
介護保険課または各総合支所各高齢者・介護保険係窓口へ直接申請となります。

個人情報提供申請書(事業所用)

居宅サービス計画作成等のために、居宅介護支援事業所等が要介護(要支援)認定情報の提供を申請する際に使います。郵送での申請の場合は、事前に介護保険課または各総合支所各高齢者・介護保険係へ連絡してください。

(参考)委任状

様式は特に定めておりませんが、参考として作成しておりますので必要な際はご活用ください。

(医療機関向け)主治医意見書作成関係様式

要介護認定等の申請があった方に対し、市から医療機関へ直接作成を依頼する「主治医意見書」の様式です。
医療機関等において書き損じ等がありましたらご利用ください。

主治医意見書作成料の請求をする際に使用します。医療機関から市へ直接請求します
医療機関等において書き損じ等がありましたらご利用ください。

(認定調査委託先事業所向け)認定調査委託関係様式

市から認定調査委託された居宅介護支援事業所が使用する様式です。
調査依頼書に同封してありますが、書き損じ時等がありましたらご利用ください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 介護保険課
〒346-8501 久喜市下早見85番地の3
電話:0480-22-1111 Eメール:kaigohoken@city.kuki.lg.jp
メール送信フォームを利用する

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ファックス:0480-22-3319
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