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新型コロナワクチン接種の予診票について

更新日:2021年12月1日

新型コロナワクチン接種の予診票について

令和3年12月1日から予診票の様式が変わります。
12月1日以降に1・2回目の接種を受ける方は、下記の方法により新しい予診票を入手し、必要事項を記入の上、接種会場へお持ちください。
(11月15日以降に発行された接種券(クーポン券)へは、新しい予診票が同封されています。)
(1)様式をダウンロードし、白色の上質紙(55~70キログラムベース)へ印刷してください。
  ※追加接種用の予診票は、接種券一体型となっておりますので、接種券の発行手続きが必要です。
(2)コールセンターへ電話(ご自宅へ郵送します)
(3)健康医療課または各地区保健センター(中央・菖蒲・栗橋・鷲宮)の窓口で配布します。

様式

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このページに関するお問い合わせ

健康・子ども未来部 新型コロナウイルスワクチン対策課
【ワクチン接種に関する一般的なお問合せ】
久喜市コロナワクチンコールセンター
電話:0480-22-5670
(お電話のかけ間違いが多発しています!お電話の際は今一度番号をお確かめください)
【このページに関する担当課】
新型コロナウイルスワクチン対策課
〒346-0192 久喜市菖蒲町新堀38
 Eメール:vaccine@city.kuki.lg.jp
メール送信フォームを利用する

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