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【事業者向け情報】令和元年度処遇改善・特定処遇改善加算の実績報告について(地域密着型・総合事業)

更新日:2020年6月30日

令和元年度処遇改善加算及び特定処遇改善加算の実績報告について

令和元年度(平成31年度)において介護職員処遇改善加算の届け出を久喜市に対し行い、当該加算を算定した次の事業所は、下記のとおり実績報告の提出をお願いします。
また、令和元年10月から新たに創設された介護職員等特定処遇改善加算について、令和元年度の実績報告については、統一様式ではなく、それぞれ報告していただく必要がありますので、下記のとおり提出をお願いします。
・久喜市指定の地域密着型サービス事業者
・久喜市指定の総合事業サービス事業者

1提出書類

介護職員処遇改善加算 提出書類・添付書類一覧

介護職員等特定処遇改善加算 提出書類・添付書類一覧

※次のような場合は、他保険者へ提出した届出の写しも可とします。
・久喜市の指定以外に埼玉県の指定を受けている場合
・久喜市の指定を受けているが、事業所が他市町村にあり、所在市町村の指定を受けている場合

令和元年度(平成31年度)介護職員処遇改善加算実績報告様式(提出が必要な書類)

No

名称 備考
1

「連絡票」
令和元年度介護職員処遇改善実績報告 連絡票

必須 1部
提出書類のチェックリスト、作成手順説明書を兼ねています。まずはじめにお読みください。

2

「別紙様式3」
介護職員処遇改善実績報告書(令和元年度)

必須 2部
押印を忘れずにお願いします。うち1部は事業所控えとして、収受印を押印の上、ご返却します。(控え用は写しで可)。

3 「別紙様式3の積算資料」

必須 1部
令和元年介護職員処遇改善加算受給額、賃金支給額、賃金改善額の積算等。

4

「別紙様式3(添付書類1)」
介護職員処遇改善実績報告書
(久喜市指定事業所一覧表)

必要に応じて 1部
久喜市が指定している複数の事業所を一括して提出する場合はすべての事業所を記入

5

「別紙様式3(添付書類2)」
介護職員処遇改善実績報告書
(埼玉県内の指定権者別一覧表)

必要に応じて 1部
埼玉県及び他市が指定している事業所と一括して提出する場合に添付。該当ない場合、添付不要。

6

「別紙様式3(添付書類3)」
介護職員処遇改善実績報告書
(都道府県等状況一覧表)

必要に応じて 1部
他の都道府県等に所在する複数の事業所等を一括して提出する場合に添付。該当ない場合、添付不要。

7 返送用封筒

必要に応じて 1部
郵送で提出される場合、切手を貼付し、送付先を記入してご提出ください。

令和元年度介護職員等特定処遇改善加算実績報告様式(提出が必要な書類)

No

名称

備考

1

「連絡票」
令和元年度介護職員等特定処遇改善実績報告 連絡票

必須 1部
提出書類のチェックリスト、作成手順説明書を兼ねています。まずはじめにお読みください。

2

「別紙様式3」
介護職員等特定処遇改善実績報告書(令和元年度)

必須 2部
押印を忘れずにお願いします。うち1部は事業所控えとして、収受印を押印の上、ご返却します。(控えは写しで可)。

3 「別紙様式3の積算資料」

必須 1部
令和元年介護職員等特定処遇改善加算受給額、賃金支給額、賃金改善額の積算等。

4

「別紙様式3(添付書類1)」
介護職員等特定処遇改善実績報告書
(久喜市指定事業所一覧表)

必要に応じて 1部
久喜市が指定している複数の事業所を一括して提出する場合はすべての事業所を記入。

5

「別紙様式3(添付書類2)」
介護職員等特定処遇改善実績報告書
(埼玉県内指定権者別一覧表)

必要に応じて 1部
埼玉県及び他市が指定している事業所と一括して提出する場合に添付。該当ない場合、添付不要。

6

「別紙様式3(添付書類3)」
介護職員等特定処遇改善実績報告書
(都道府県状況一覧表)

必要に応じて 1部
他の都道府県等に所在する複数の事業所等を一括して提出する場合に添付。該当ない場合、添付不要。

7 返信用封筒

必要に応じて 1部
郵送で提出される場合、切手を添付し、送付先を記入してご提出ください。

2提出期限

令和2年7月31日(金曜日)

3提出方法

窓口に持参または郵送にてご提出ください。

1)窓口
・地域密着型サービスについては、介護保険課 保険料・給付係
・総合事業サービスについては、高齢者福祉課 高齢者福祉係
(地域密着型サービス分と総合事業分を一括作成して提出する場合は、介護保険課あてに一部提出してください。)

2)郵送先:〒346-8501埼玉県久喜市下早見85-3 久喜市役所 介護保険課または高齢者福祉課
※郵送の場合は、封筒に「処遇改善加算実績報告」と記入してお送りください。

このページに関するお問い合わせ

福祉部 介護保険課
〒346-8501 久喜市下早見85番地の3
電話:0480-22-1111 Eメール:kaigohoken@city.kuki.lg.jp
メール送信フォームを利用する

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電話:0480-22-1111(代表)
ファックス:0480-22-3319
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