【事業者向け情報】令和元年度処遇改善・特定処遇改善加算の実績報告について（地域密着型・総合事業）

「連絡票」
令和元年度介護職員処遇改善実績報告　連絡票

必須　1部
提出書類のチェックリスト、作成手順説明書を兼ねています。まずはじめにお読みください。

「別紙様式3」
介護職員処遇改善実績報告書（令和元年度）

必須　2部
押印を忘れずにお願いします。うち1部は事業所控えとして、収受印を押印の上、ご返却します。（控え用は写しで可）。

必須　1部
令和元年介護職員処遇改善加算受給額、賃金支給額、賃金改善額の積算等。

「別紙様式3（添付書類1）」
介護職員処遇改善実績報告書
（久喜市指定事業所一覧表）

必要に応じて　1部
久喜市が指定している複数の事業所を一括して提出する場合はすべての事業所を記入

「別紙様式3（添付書類2）」
介護職員処遇改善実績報告書
（埼玉県内の指定権者別一覧表）

必要に応じて　1部
埼玉県及び他市が指定している事業所と一括して提出する場合に添付。該当ない場合、添付不要。

「別紙様式3（添付書類3）」
介護職員処遇改善実績報告書
（都道府県等状況一覧表）

必要に応じて　1部
他の都道府県等に所在する複数の事業所等を一括して提出する場合に添付。該当ない場合、添付不要。

必要に応じて　1部
郵送で提出される場合、切手を貼付し、送付先を記入してご提出ください。

「連絡票」
令和元年度介護職員等特定処遇改善実績報告　連絡票

必須　1部
提出書類のチェックリスト、作成手順説明書を兼ねています。まずはじめにお読みください。

「別紙様式3」
介護職員等特定処遇改善実績報告書（令和元年度）

必須　2部
押印を忘れずにお願いします。うち1部は事業所控えとして、収受印を押印の上、ご返却します。（控えは写しで可）。

必須　1部
令和元年介護職員等特定処遇改善加算受給額、賃金支給額、賃金改善額の積算等。

「別紙様式3（添付書類1）」
介護職員等特定処遇改善実績報告書
（久喜市指定事業所一覧表）

必要に応じて　1部
久喜市が指定している複数の事業所を一括して提出する場合はすべての事業所を記入。

「別紙様式3（添付書類2）」
介護職員等特定処遇改善実績報告書
（埼玉県内指定権者別一覧表）

必要に応じて　1部
埼玉県及び他市が指定している事業所と一括して提出する場合に添付。該当ない場合、添付不要。

「別紙様式3（添付書類3）」
介護職員等特定処遇改善実績報告書
（都道府県状況一覧表）

必要に応じて　1部
他の都道府県等に所在する複数の事業所等を一括して提出する場合に添付。該当ない場合、添付不要。

必要に応じて　1部
郵送で提出される場合、切手を添付し、送付先を記入してご提出ください。