トップページ > 申請書ダウンロード > 介護保険・高齢者福祉 > 介護保険
介護保険
介護保険
- 介護保険被保険者証再交付申請書（PDFファイル/12KB） 記入例（PDFファイル/14KB）
紛失等により喪失した介護保険被保険者証の再交付を受ける際に使います。
介護保険での住宅改修を行う前に工事内容等の事前確認を行う際に使います。
- 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（PDFファイル/124KB） 記入例（PDFファイル/185KB）
介護保険 住宅改修費支給申請する際に使います。
- 住宅改修支給に係る受領委任払い申請書（PDFファイル/139KB）
介護保険 住宅改修費支給（受領委任払い）申請する際に使います。
- 住宅改修が必要な理由書1（PDFファイル/83KB）
介護保険 住宅改修費支給申請に必要な理由書の様式です。
- 住宅改修が必要な理由書2（PDFファイル/103KB）
介護保険 住宅改修費支給申請に必要な理由書の様式です。
- 久喜市居宅介護サービス費等区分支給限度基準額上乗せ利用助成申請書（PDFファイル/111KB） 記入例（PDFファイル/167KB）
久喜市居宅介護サービス費等区分支給限度基準額上乗せ利用助成の支給申請書です。
負担限度額認定をうけるための申請書です。
- 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル/87KB） 記入例（PDFファイル/124KB）
居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼をした事業所を届出の際に使います。
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給に係る受領委任申請書（PDFファイル/137KB）
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給の際に使います。
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDFファイル/132KB） 記入例（PDFファイル/166KB）
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給の際に使います。
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認について（確認依頼書）（PDFファイル/140KB）
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認の際に使います。
- 院内の移動等の介助確認書（PDFファイル/105KB）
院内の移動等の介助を保険給付の対象とするときの確認書です。
- 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（PDFファイル/137KB） 記入例（PDFファイル/173KB）
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給の際に使います。
- 介護保険要介護（更新）認定・要介護認定変更・要支援（更新）認定申請書（PDFファイル/71KB） 記入例（PDFファイル/17KB）
介護保険の要介護認定を受ける際に使います。
事業所へ支払いの完了した介護給付費の取消・返戻の際に使います。
PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方は、ダウンロードしてください。
このページに関するお問い合わせ
介護福祉課
電話0480-22-1111 内線3261～3274
